自宅での「看取り」に必要なものは
こんにちは、セコムの武石（たけいし）です。
大切な人の死に立ち会うことに対して、不安や怖さを感じるのは誰でも同じです。
「自宅では十分なケアができないのではないか」「苦しい思いをさせてしまうのではないか」という責任も感じると思います。
自宅での「看取り」をテーマに、「セコム訪問看護ステーションくがやま」の副所長である小川幸子さんと、訪問介護事業所「セコムケアステーション千歳烏山」の管理者である山内麻衣さんから話を聞きました。
初回となる前回は、「自宅での看取りは難しい」と考えている介護家族の方に向け、看取りの場面でどんなことが起きるのか、どのような心構えが必要かといった話をまとめています。
在宅での看取りを決意したなら、終末期医療や介護など専門のサポートも受けることができることを聞きました。
何より、在宅でご本人が望むとおり最期のときを過ごすことができるのはご自宅ならではの良さであり、ほかには代えがたいものだと思います。
今回のテーマは、看取りの準備。
ご自宅での看取りに必要なものや、後悔なく最期を迎えてもらうために、やっておくべきことなどをまとめます。
● 自宅での看取りには「死亡診断書」を書いてくれる医師が不可欠
武石：実際に家で看取りをすることになった場合、どんな準備が必要になりますか。
小川：看取りに対応してくれる医師を見つけておくことは、絶対に必要です。
お亡くなりになった後、役所に死亡届を出すときに「死亡診断書」がなくてはなりません。
最期を確認した医師にしか書けない書類なので、あらかじめ「もしものときは死亡診断書を書いてもらう」という約束をしておくことが必要です。
武石：ご自宅で亡くなった場合、医師が診断をしないと、警察による検死が必要になってしまいますね。
小川：死亡診断書を書けるのは、ある程度の期間その方を診ていて、「異常死ではなく、病気の進行や老衰によるもの」と判断できる医師だけです。
自宅での看取りを決めたら、まず定期的に診察をしてくれて、看取りまで対応してくれる医師をみつけておく必要があります。
かかりつけ医や往診医にお願いすることが多いですが、なかには看取りをしない先生もいますので、きちんと確認しておくことが必要です。
退院するときに病院のソーシャルワーカーに相談して、紹介してもらう方法もあります。
家で暮らす期間が短くなりそうな場合は特に、入院中から往診医を決めて、退院したらすぐに来てもらう...、あるいは退院前に入院中の主治医から紹介状を頂き、御家族が往診医のところに一度伺う・・・というふうに切れ目なく関わったほうが良いと思います。
山内：ケアマネジャーが医師を決めるケースもあります。
最期が近づくと、介護するご家族の気持ちも揺れ動きますから、往診に来てくれる医師とのマッチングも大事です。
終末期にどこまで医療的な処置を行うか、医師によって考え方が違いますし、ご家族への伝え方もそれぞれ違います。
たとえば、理詰めで説明されると動揺してしまうご家族もいますし、端的にズバッと言ってくれたほうが決めやすいというご家族もいます。
ご本人の思いやご家族の背景に配慮してくれるケアマネさんなら、きっと最適な医師を紹介してくれるはずです。
看取りをしてくれる医師を決めたあとで、「どうしても先生の話に納得できないけれど、直接言いにくい...」という場合は、私たちのような訪問ヘルパーや訪問看護の方など、在宅介護に関わっている身近なスタッフに相談してみてください。きっと力になれると思います。
武石：ご本人やご家族に近い立場で看護や介護にあたっていると、理屈で割り切れない気持ちもよくわかりますね。
特に看取りは不安なものです。
専門的な立場から医師との間を仲介してくれる存在がいるのは心強いですね。
看取りに対応している医師は、24時間対応可能なのでしょうか。
小川：「いつでも連絡して良いよ」という方もいれば、「深夜に亡くなったら朝になってから連絡してくれれば良いよ」という医師もいます。
いずれにせよ、"そのとき"が来ても慌てなくて大丈夫です。
誤解されている方が多いのですが、息を引き取るときに医師が立ち会う必要はありません。
生前から診察していた医師なら、亡くなったあとでも死亡診断ができますので、死亡診断書を書いてもらうことができるのです。
● 終末期の選択肢について話し合っておく
武石：看取りを前提にした介護では、延命処置をするかしないかなど、事前に話し合っておくことが大切ですね。
山内：どのように生きたいか、どのように最期を迎えたいか、ご本人の希望をしっかり聞いておくことは大事です。
いざ最期に立ち会うと、苦しそうに見えるので、なんとかしてしてあげたいと思うのが、ご家族の思い。
事前にご本人のご意向を確認していないと、「処置をする」という選択肢を選ぶ方が多いようです。
武石：ご本人に意識がない、意識があっても言葉で伝えることができないこともありますからね。
終末期には具体的にどのような処置が行われるのですか。
小川：衰弱すると食べられなくなりますから、まず脱水症状になります。
点滴で水分を入れると体の機能が回復してまた食べられるようになる場合もありますが、栄養を消化、吸収するという体の機能そのものが衰えてきている場合、点滴をしても回復は難しいです。
そうなると、中心静脈栄養法と言って点滴で栄養を入れる方法、胃ろうをつくって直接栄養を送り込む方法などの選択肢が示されます。
呼吸が苦しければ、酸素吸入を行うことも可能です。
訪問看護師として、いくつもの看取りに立ち会った経験から言えるのは、医療としての処置で一時的に回復しても、いつかまた、再び苦しいときが訪れるということ。処置で回復して、また苦しいときが来て...というのを繰り返すのか、考え方しだいです。
処置の経過で考え方が変わることもあります。
点滴による水分補給くらいは延命として捉えない場合もありますが、それ以上の処置を行うなら、事後のことも考えて選択したほうが良いかもしれません。
武石：処置を選択する場面でご家族が迷い、選択したあとも葛藤する苦しみを考えると、やはり元気なときから話し合っておく大切さを実感します。
山内：自宅での看取り介護では、離れて暮らしているご家族や親戚などとの意見の相違から揉めることもありますね。
「病院にいたら点滴も酸素吸入もしているのに、なんで放っておくの」なんて言われてしまうことも。
自宅で看取りをするかどうかを決める段階から、家族や親戚を含めて、合意を取っておいたほうが良いと思います。
「これが自分の意向だ」ということがはっきりわかるように、エンディングノートを書いておく方も増えていますよ。
● 自宅だからこそ、看取りたいかたちを暮らしに実現できる
武石：「いつになるかわからないけれど、自宅で最期を迎えたい」という方ですと、看取りについて漠然としたイメージしか持たないまま、在宅療養を続けている場合もあります。
小川：急変したり重症化したりすれば入院する選択肢もありますが、「それでも自宅にいたい」という希望があれば、家で暮らし続けることは可能です。
在宅で24時間点滴を受けることもできますし、ご家族でも指導を受ければ点滴のパックを変える、針を抜くなどの医療行為ができるんです。
どうしてもできない場合は、往診医や訪問看護師が対応できます。
24時間対応している訪問看護ステーションもあるので、夜間でも来てもらえます。
山内：「老老介護」が増えてきました。
80代になっても注射液を混ぜたり、管を変えたりして、パートナーのために在宅介護をがんばっていらっしゃる場面を見かけます。
離れて暮らしているご家族は心配かもしれませんが、「老夫婦ふたりだけだから、自宅での看取りはできない」と決めつけることはできませんよね。
武石：在宅療養中のときから看取りを考える時期まで、家のなかでできる医療行為の選択肢もいろいろあるし、医師や看護師など専門家のフォローも受けられる。
自宅でも望む介護や看取りが実現できるということですね。
「このまま自宅で最期を迎えたい」という願いを叶えてあげられるなら、ご家族もやりがいを感じられるかもしれませんね。看取った後の御家族が「これで良かった」と、思える関わりをしていきたいものです。
次回は、終末期を迎えたときの「家」と「病院」の過ごし方の違いについてまとめます。
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